1. Употребляете ли вы наркотики наедине с собой?

Да     Нет

2. Заменяли ли вы когда-нибудь один наркотик другим, считая, что именно конкретный наркотик представляет угрозу для вас?

Да     Нет

3. Пытались ли вы когда-нибудь оказывать давление на врача или обмануть его, чтобы получить рецепт на наркотики?

Да     Нет

4. Приходилось ли вам красть наркотики или воровать ради приобретения наркотиков?

Да     Нет

5. Употребляете ли вы регулярно наркотики, когда встаете или перед сном?

Да     Нет

6. Пытались ли вы когда-нибудь преодолеть эффект одного наркотика другим?

Да     Нет

7. Избегаете ли вы тех людей, которые не одобряют вашу приверженность к наркотикам?

Да     Нет

8. Употребляли ли вы когда-нибудь наркотики, не зная, что это такое, и какое действие они произведут?

Да     Нет

9. Нанесли ли наркотики вред вашей работе или учебе?

Да     Нет

10. Были ли вы когда-нибудь задержаны милицией в результате употребления наркотиков?

Да     Нет

11. Приходилось ли вам когда-нибудь лгать о том, какие наркотики и в каком количестве вы употребляли?

Да     Нет

12. Считаете ли вы расходы на покупку наркотиков важнее других финансовых обязательств?

Да     Нет

13. Пытались ли вы когда-либо в прошлом прекратить или ограничить употребление наркотиков?

Да     Нет

14. Находились ли вы когда-нибудь в тюрьме, госпитале или наркологической лечебнице из-за своего пристрастия?

Да     Нет

15. Влияет ли употребление наркотиков на ваш сон или аппетит?

Да     Нет

16. Пугает ли вас возможность остаться без наркотиков?

Да     Нет

17. Считаете ли вы, что прожить без наркотиков для вас невозможно?

Да     Нет

18. Сомневаетесь ли вы в здравости своего рассудка?

Да     Нет

19. Сделало ли употребление наркотиков несчастной вашу домашнюю жизнь?

Да     Нет

20. Думали ли вы хоть раз, находясь в обществе, что чувствуете себя неуместным и неудовлетворенным в нем?

Да     Нет

21. Доводилось ли вам когда-нибудь испытывать вину стыд или желание оправдаться за свое пристрастие?

Да     Нет

22. Часто ли вы думаете о наркотиках?

Да     Нет

23. Испытываете ли вы иррациональный или необъяснимый страх?

Да     Нет

24. Влияет ли употребление наркотиков на вашу половую жизнь?

Да     Нет

25. Доводилось ли вам употреблять не те наркотики, которые вы обычно предпочитаете?

Да     Нет

26. Принимали ли вы когда-нибудь наркотики из-за эмоциональных страданий или стресса?

Да     Нет

27.Бывали ли у вас случаи употребления чрезмерной дозы наркотиков?

Да     Нет

28. Продолжаете ли вы принимать наркотики вопреки их негативному воздействию на вас?

Да     Нет

29. Считаете ли вы, что у вас пагубное пристрастие к наркотикам?

Да     Нет